Лоскут надчревной артерии для молочной железы
(DIEP-лоскут). Лоскут надчревной артерии для молочной железы
Этот вид лоскута популяризирован R. J. Allen и Р. Treece (1994).
Входящие ткани: кожа и подкожно-жировая клетчатка без включения прямой мышцы живота и апоневроза.
Кровоснабжение через перфоранты нижних надчревных сосудов.
Размеры и показания аналогичны таковым TRAM-лоскута.
Разметка лоскута, особенности выделения, техника операции. Лоскут поднимают до латерального ряда перфорантов, затем выделяют их медиальный ряд. Определяют доминирующие перфорантные сосуды, включают в лоскут от 1 до 3 из них, прослеживают до основного ствола ННА, расщепляя продольно волокна прямой мышцы живота. При этом стремятся включать в состав лоскута чувствительную ветвь межреберного нерва. Вес лоскута должен соответствовать таковому удаленного сегмента молочной железы. Однако здесь необходимо учитывать результаты исследований С. Holm с соавт. (2006), которые показали, что перфузия в зоне IV DIEP-лоскута практически отсутствует, а зона III кровоснабжается на 47% от нормы. Поэтому авторы рекомендовали брать для пластики только I и II зоны этого лоскута, что сокращает его размеры.
Лоскут надчревной артерии для молочной железы.Особенности. Нередко перфоранты идут не в поперечном, а в косом направлении по отношению к мышечным волокнам, что значительно затрудняет их выделение.
Варианты возможны в виде соединения не нижних надчревных, а самих перфорантных сосудов с межреберными перфорантами взамен анастомозирования с внутренними грудными артерией и веной. При этом перфоранты II и III межреберий имеют в диаметре около 1,9 мм, а вены по диаметру равны внутренним грудным. Анастомозирование перфорантов DIEP-лоскута с этими сосудами позволяет в значительной мере снизить травму грудной стенки, устраняя необходимость иссечения большой грудной мышцы, реберных хрящей для доступа к реципиентным внутренним грудным сосудам.
Этапы реконструкции МЖ у пациентки К. 37 лет через 3 года после модифицированной радикальной мастэктомии по поводу рака T2N00M1 слева: А – вид до пластической операции, Б – предоперационная разметка свободного TRAM-лоскута на правой нижней надчревной артерии с технологией сохранения прямой мышцы живота и нервного снабжения ее оставшихся порций, В – вид через 1 месяц после воссоздания левой МЖ (анастомозы наложены с торакодорзальными сосудами), Г – через год наблюдения и 6 месяцев после реконструкции САК. Наблюдение К. П. Пшениснова
Схема выделения перфорантного DIEP-лоскута
Опасности связаны со случайным разрывом перфорантов во время выделения лоскута, сосудистыми тромбозами (около 6%), а также с осложнениями донорской зоны (серомы, гематомы, некроз пупка). Также следует учитывать, что все перфоранты имеют выраженный косопоперечный ход в толще прямой мышцы живота. В этой связи выделение перфорантного лоскута сопровождается значительным повреждением мышечных волокон, поэтому данную технологию нельзя в полной мере назвать мышцесохраняющей.
Лоскут надчревной артерии для молочной железы. Противопоказаниями к использованию считаются проведенная ранее липосакция, предшествовавшие операции в донорской зоне в анамнезе, активное курение менее чем за месяц в дооперационном периоде.
В ходе отсроченной реконструкции МЖ при пересадке DIEP- и TRAM-лоскутов мы предпочитаем пользоваться следующим алгоритмом их фиксации к грудной стенке и методом реконструкции женской груди при формировании микроанастомозов с внутренними грудными сосудами.
Вид дефекта грудной стенки справа с мобилизованными внутренними грудными сосудами (на держалках зеленого цвета)
Наружный конец эллипсообразного лоскута подшивают в наиболее верхнем (краниальном) углу реципиентной зоны к наружному краю большой грудной мышцы. Второй ключевой шов располагают в 5 см кпереди от средней подмышечной линии по новой инфрамаммарной складке. При этом стараются следить, чтобы объем наружного края воссозданной груди не был избыточным, с учетом того, что в раннем послеоперационном периоде лоскут имеет тенденцию к смещению в латеральном направлении. Для предупреждения формирования неровного втянутого рубца и обеспечения достаточной проекции (выступа) вновь созданной молочной железы может быть выполнено небольшое клиновидное иссечение (лучше – деэпителизация) кожи вокруг бывшего места расположения пупка. В направлении среднеключичной линии с обеих сторон производят сборивание лоскута, что дополняет проекцию медиальной части реконструируемой женской груди. Затем при использовании DIЕР-лоскута иссекают его зону IV и заполняют им верхнюю часть подкожной полости для предупреждения западения тканей подключичной области в послеоперационном периоде.
Особенности техники пересадки и фиксации свободного перфорантного DlEP-лоскута : А – микроанастомозы лоскута с внутренними грудными сосудами, Б – расположение ключевых швов для предупреждения чрезмерной полноты наружного края воссозданной груди, В деэпителизация кожи в виде треугольника в околопупочной зоне со сбориванием лоскута для обеспечения конического выступа нижнего склона (зона IV подлежит иссечению), Г – заполнение верхне-медиального квадранта тканями лоскута для достаточной полноты подключичной области