Реплантация в пластической хирургии
Рассмотрим, чем является реплантация в пластической хирургии Необходимо особо отметить принципиальные различия понятий «отчленение» и «ампутация». В нашей клинике термин «травматическая ампутация» не применяется.
Ампутацией называют хирургическую операцию, а не вид травмы.
По механизму травмы и виду отчленения различают гильотинные, циркулярной пилой, от раздавливания, скальпированные, тракционные и с множественными повреждениями (в том числе двойное отчленение).
По характеру повреждения выделяют полное и неполное отчленение сегмента.
При полном (тотальном) отчленении кровоснабжение сегмента конечности полностью прерывается. При неполном, или субтотальном, отчленении кровоснабжение сохраняется, но в ограниченном объеме. Такая травма обычно характеризуется повреждением скелета и пересечением более половины окружности мягких тканей.
При сохранении механической связки отчлененного сегмента с конечностью лишь через раздавленное сухожилие, нерв или узкую полоску кожи отличий в кровоснабжении этого сегмента от полностью отчлененного нет. Это определяет однотипность хирургической тактики в подобных ситуациях.
Реплантация в пластической хирургии. Реплантацией называют приживление полностью отчлененных сегментов конечностей.
Операция, которая включает в себя дополнительное восстановление сосудов при неполном отчленении сегмента с некомпенсированной ишемией при обширных повреждениях мягких тканей, переломах костей, получила название реваскуляризации.
Абсолютно противопоказано проведение реплантации (реваскуляризации):
• при запредельных сроках аноксии,
• при наличии других тяжелых повреждений или хронических заболеваний,
• при обширном размозжении отчлененного сегмента, в том числе при его повреждении на нескольких уровнях, когда возможность приживления сомнительна, а восстановление функции малореалистично.
Относительным противопоказанием является обильное загрязнение раны.
Показания к реплантации:
• отчленение крупных сегментов конечности,
• отчленение I пальца кисти,
• множественные отчленения пальцев кисти,
• отчленения пальцев у детей.
В этих ситуациях реплантация проводится даже при наличии относительных противопоказаний.
Реваскуляризацию пальцев и кисти проводят при субкомпенсированном или декомпенсированном нарушении периферического кровообращения (бледный или бледно-цианотичный цвет кожи, резко ослаблен или отсутствует капиллярный ответ на точечное прижатие тканей, капля крови из прокола дистальной фаланги выделяется лишь при надавливании или отсутствует).
Реплантация в пластической хирургии. При реплантации большое значение имеет правильная транспортировка отчлененного сегмента – его помещение в сухом виде в стерильный целлофановый пакет (например из-под капельницы), который завязывают и помещают во второй, больший пакет, заполненный водой и тающим льдом. Таким образом, температура тканей поддерживается на уровне 4 – 5 °С. Известно, что охлаждение ниже 0° приводит к кристаллизации внутриклеточной жидкости с разрывом оболочки клетки при размораживании. Такие ткани не восстанавливаются даже после возобновления в них кровообращения. В этой связи недопустимо помещение отчлененных сегментов в морозильные камеры, как и транспортировка при отрицательных температурах окружающего воздуха. Не менее важно, чтобы сегмент не был в контакте с водой. Это может привести к осмотическим нарушениям, что сделает его нереплантабельным.
Признанные сроки холодовой аноксии составляют 24 часа для пальцев, 10 – 12 часов для кисти и 6 – 8 часов для предплечья, в зависимости от уровня отчленения. Известны наблюдения удачной реплантации 10 пальцев через 48 часов, а кисти, при специальных методах консервации, – через 3 суток после травмы. Вместе с тем, оценивая сроки допустимой аноксии тканей, лучше ориентироваться на меньшие из приведенных выше средних цифр, т. к. для включения тканей в кровоток в центре микрохирургии еще требуется в среднем около 3 часов после доставки. Ошибкой является отказ от охлаждения не полностью отчлененных сегментов конечностей. Методики гипотермии те же.
Решение вопроса о целесообразности реплантации или реваскуляризации отчлененного сегмента может принимать только специалист, в совершенстве владеющий микрохирургическим методом.
Общая техника операций. Наиболее часто реплантации пальцев проводят по следующей схеме:
1. Идентификация и маркировка сосудов и нервов.
2. Укорочение и выравнивание костных отломков.
3. Остеосинтез.
4. Шов сухожилий сгибателей.
5. Шов сухожилий влагалищ.
6. Шов сухожилий разгибателей.
7. Шов артерий.
8. Шов нервов.
9. Шов вен (не менее двух на одну сшитую артерию).
10. Кожные швы.
Первые два этапа проводят одновременно двумя бригадами хирургов. При реплантации кисти вначале восстанавливают разгибатели и вены, затем – артерии. Операции реплантации могут быть выполнены только в специализированном центре, поскольку требуется специальное оснащение.
Для своевременного выявления микрососудистых осложнений (тромбоз, спазм, сдавление) в течение первых 4 – 5 суток необходимы специально подготовленный персонал и квалифицированное наблюдение. При этом абсолютно обязательна готовность операционной бригады к возможной повторной операции. Кроме того, начиная с раннего послеоперационного периода, требуется восстановительное лечение.
Реплантация двух сегментов: А, Б – гильотинное отчленение обеих кистей на уровне пясти, В – результат симультантной реплантации двумя операционными бригадами. Наблюдение К. П. Пшениснова, В. Б.Сидорова, А. А. Виноградова, А. С. Хитрова, 1986 год