Коррекция возрастных изменений средне-медиального отдела лица

Пластическая хирургия. Коррекция возрастных изменений средне-медиального отдела лица. N. G. Isse и Р. В. Fodor (2002) отмечали уменьшение агрессивности методики О. Ramirez со временем и находили в наиболее поздних ее вариантах следующие черты сходства со своей собственной. Они сделали следующие выводы.

1. Лучше избегать полнослойного рассечения нижнего века для использования его в качестве доступа к средней зоне лица, как О. Ramirez пропагандировал ранее, и от чего он в последующем отказался. Денервация претарзальной порции круговой мышцы глаза ведет к дистопии тарзальной пластинки.

2. Основательная периорбитальная диссекция на 300° позволяет подтянуть кольцо круговой мышцы глаза, изменить наклон глазной щели и положение собственно нижнего века без пересечения латерального кантуса. Полная формальная кантопластика остается необходимой лишь для случаев тяжелых травматических или врожденных дистопий.

3. Возможность контурной пластики лицевого скелета выигрышна у пациентов с недоразвитием костей средней зоны лица и нижней челюсти. Однако, в отличие от О. Ramirez, субпериостально расположенные имплантаты у других авторов отделены от наднадкостничной плоскости диссекции именно надкостницей.

4. Дополнительные процедуры, такие как «щипковая» резекция кожи век, липофилинг, лазерный или химический пилинг кожи, дермабразия, могут быть безопасно выполнены вместе с основной операцией.

Что касается различий, то основное из них – это супрапериостальная диссекция средней зоны у других авторов, в отличие от субпериостальной у О. Ramirez. Авторы приводили следующие обоснования своей позиции.

1. Супрапериостальная плоскость на лице – это тот же слой, в котором они выполняют височную диссекцию. Следовательно, пересекается меньше кровеносных и лимфатических сосудов, меньше и отек, и кровоподтеки. Таким образом, операция становится менее травматичной.

2. Положение латерального кантуса изменяется без вмешательства на латеральной кантальной связке. При этом авторы, очевидно, имели в виду «поверхностную кантальную связку» по D. Knize или «латеральное уплотнение круговой мышцы глаза» по В. Mendelson.

3. Эффект подтяжки распространяется на шею за край нижней челюсти.

4. Устраняется «собачье ухо» в зоне латерального кантуса без необходимости иссечения кожи в этой зоне.

Авторы указывали, что супрапериостальная диссекция технически осуществляется сложнее и поэтому труднее перенимается хирургами. Вместе с тем, эффекты субпериостальной диссекции более локализованы в малярной зоне и меньше передаются на окружающие области. При этом результаты вмешательства могут быть оптимальными для пациентов 38 – 42 лет, каковые и были представлены О. Ramirez.

Р. С. Hobar и J. Flood (1999) на протяжении ряда лет пропагандировали субпериостальную диссекцию и внутриротовой доступ, также избегая разрезов нижнего века и рассчитывая на его поддержку снизу поднятыми тканями средней зоны лица. Однако эндоскоп для такой процедуры они считали излишним, хотя регулярно пользовались им при подтяжке лба и в хирургии молочной железы. Р. С. Hobar (2002) считал, что внутриротовой доступ вполне адекватен и без эндоскопической поддержки. Он также не проводил диссекцию дуги скуловой кости. Субпериостальная диссекция наиболее адекватна задачам лифтинга в средней зоне, но уступает по эффективности традиционной подтяжке SMAS в коррекции нижней зоны лица и контуров нижней челюсти. Р. С. Hobar указывал, что не следует натягивать ткани над дугой скуловой кости, поскольку это сопровождается избыточной проекцией в этой зоне и относительным западением выше – в височной области. Мы разделяем мнение этого автора.

Коррекция возрастных изменений средне-медиального отдела лица. Т. Besins (2004) развил идею диагонального деления омолаживающих процедур на два вида подтяжки: верхне-медиальную – для тканей вокруг орбиты и нижне-латеральную – для контуров шеи. Эта концепция полностью совпадает с нашими представлениями и является основным принципом при планировании объема предстоящего оперативного вмешательства.

Субпериостальная диссекция призвана мобилизовать ткани лица при сохранении пропорций и взаиморасположения его отдельных частей. Закрытую вертикальную подтяжку лица единым блоком Т. Besins (2004) называл «гомотетичной» (homothetical: от homos – тот же самый, thesis – позиция), т. е. сохраняющей идентичность черт. Интересно требование автора не пересекать удерживающие связки, поскольку возрастной птоз поражает мобильные ткани между ними, которые птозируют без диссоциации, т. е. единым блоком. Следовательно, только мобильные зоны и подлежат подтяжке, и опять же блоком, без их разделения между собой.

Пластика шеи остается при этом процедурой, никак не связанной с омоложением лица. Кожу шеи поднимают в задне-горизонтальном направлении, также стараясь не разрушать прочные зоны сращения между подкожной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами. Т. Besins (2004) вслед за О. Ramirez с соавт. (2001) настаивал, что только поднадкостничная вертикальная подтяжка второго сектора является логичной (антигравитационной) и гармоничной (гомотетичной) репозицией тканей лица с долгосрочным результатом. Он основывал свою хирургическую методику на следующих анатомических данных: лимфатический отток из нижнего века поднимается вертикально в орбиту глубже мышц над периостом двумя – четырьмя пучками, а моторная иннервация к круговой мышце глаза идет из глубины косо-вертикально. Отсюда следует, что субпериостальный доступ не должен быть трансблефаропластическим, т. е. нельзя пересекать m. orbicularis oculi нижнего века вместе с ее нервами и лимфатическими сосудами. Это позволяет избежать стойкого отека и лагофтальма, обусловленного гипотонией века, а также рубцевания в глубине века, вызывающего эктропион.

С другой стороны, В. S. Atiyeh и S. N. Hayek (2004) выступили в защиту чрескожного доступа для нижней блефаропластики. Они были уверены, что скепсис в отношении него правомерен, только когда речь идет о традиционной нижней блефаропластике с резекцией кожи, мышцы и жира. Тем не менее, как известно, ни одна из этих резекций не совпадает с истинными целями омоложения века, а деформации, вызванные операцией традиционной блефаропластики, нарастают в эпидемическом масштабе. При этом неудачи, по мнению некоторых авторов, связаны не с несовершенством техники или индивидуальными свойствами пациентов, а являются следствием порочности самой методики. Вместе с тем, в настоящее время усовершенствованные кантопластика, кантопексия и новые методики трансблефаропластической подтяжки средней зоны лица позволяют без опасений вернуться к субцилиарному доступу и снизить число трансконъюнктивальных операций. Главным в них является вертикальная элевация тканей средней зоны лица. Однако, что касается доступов, уровней диссекции и способов фиксации, споры о них продолжаются.